Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
    
o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Mesto Stará Turá, Mestský úrad, Ul. SNP 1/2 , 916 01 Stará Turá	

Žiadateľ:........................................................................................................................................... 
            priezvisko ( tiež rodné priezvisko)                                                meno                              titul

Dátum narodenia:............................................................................................................................
                             deň, mesiac, rok	

Miesto narodenia:............................................................................................................................
                  obec ( mesto)                                            okres   	

Bydlisko:...........................................................................................................................................
           ulica a číslo                                                         obec (mesto)                             PSČ	
Vyjadrenie lekára:

dňa:                                        pečiatka:                                                          podpis:  	

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu	

Podľa ustanovenia § 49 ods. 3 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov posudzujúci zdravotník pri výkone zdravotnej posudkovej činnosti vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti ( zmluvný lekár).

Meno a priezvisko:............................................................................................................................

Dátum narodenia:..............................................................................................................................

Bydlisko:............................................................................................................................................	

I. Anamnéza:
a) osobná  (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu):	

b.) subjektívne ťažkosti:	
II. Objektívny nález:

Výška:        Hmotnosť:       BMI (body mass index):          TK:            P:

Habitus: 

Orientácia:

Poloha:

Postoj:

Chôdza:

Poruchy kontinencie:   	

II A*
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze, to znamená
-	pri   kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA,
-	pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea,
-	pri hypertenzii stupeň podľa WHO,
-	pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spirometria), 
-	pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie),
-	pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádium,
-	pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, neuropatia, diabetická noha),
-	pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria, 
-	pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález, 
-	pri mentálnej retardácií psychologický nález s vyšetrením IQ,
-	pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález,
-	pri gynekologických ochoreniach priložiť odborný nález, 
-	pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia,
-	pri fenylketonúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález. 

_____________________________________________________________________________________
* Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález  

II B*

Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch

a)  popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením  (goniometria v porovnaní s druhou   
stranou
b)  priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko – rehabilitačný nález (FBLR nález), röntgenologický      nález (RTG nález), elektromyografické vyšetrenia (EMG), elektroencefalografické vyšetrenia (EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej  rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze. 
_____________________________________________________________________________________
* Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia.

III. Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením)

V:.......................................................dňa............................. 

                                                                  ................................................................
                                                                     podpis lekára, ktorý lekársky nález
                                                                     vypracoval a odtlačok jeho pečiatky

Poznámka: 
Zdravotné výkony na účely zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene  a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní ( živnostenský zákon) sa poskytujú za úhradu. V zmysle § 80 písm. t)  obec uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti výkony na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. 

Vyjadrenie žiadateľa:

        Bol/a som oboznámený/á s  obsahom Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu. Prehlasujem, že sú v ňom uvedené všetky lekárske nálezy z kompletnej zdravotnej dokumentácie, ktoré budú slúžiť ako dôkazový materiál a budú podkladom na posúdenie zdravotného stavu a odkázanosti na sociálnu službu. 

Som si vedomý/á aj možných následkov v prípade neúplných údajov o mojom zdravotnom stave. 

V ........................................................................dňa..................................

                                         .........................................................................................                                                                                             
                                            podpis žiadateľa alebo jeho zákonného zástupcu,
                                         ktorý žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu