politická strana alebo politické hnutie alebo koalícia
  Primátorka mesta

Oznámenie o delegovaní člena a náhradníka do okrskovej volebnej komisie
Podľa § 49 ods. 1 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov oznamujem: 
do okrskovej volebnej komisie vo volebnom okrsku č. 
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefonický kontakt / e-mail
za náhradníka

meno, priezvisko, titul, 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefonický kontakt / e-mail
V 
Dátum	    
podpis osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany alebo politického hnutia
odtlačok pečiatky
politickej strany alebo politického hnutia*)